PICC维护知情同意书

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)维护知情同意书

姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号

操作者告知事项:

PICC维护过程中有的病人可能出现以下并发症:

① 出血:穿刺部位渗血、渗液不止等;

② 感染:局部穿刺点发生红、肿、热、痛或全身感染如发热、寒战等;

③ 穿刺部位局部血肿、皮下气肿;

④ 手臂用力导致回血堵管;

⑤ 因管壁微小血块脱落导致微血栓形成;

⑥ 因置管引发心血管疾病,如心悸、心律失常等。

护士已向我详细交代和解释了以上所有风险,并发症发生后有可能需要重新穿刺。

最后本人明确表示:同意做PICC维护。

患者(家属)签名:

年 月 日

告知护士签名:

年 月 日

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