病程记录模板(首次病程记录、上级医师查房记录)
首次病程记录(模板)
2013-01-02 12:30:25
患儿于博锴,男,1岁7个月,以“咳嗽5天,加重2天”为主诉于2013-01-02 12:30:25由门诊以“支气管炎”诊断收住入院。
病例特点:
1.(略)
2.(略)
3.(略)
4.辅助检查:(有相关检查必须写。若入院时无相关检查应写:相关辅助检查已开出,待回报。)
拟诊讨论:
中医辨病辨证依据:患儿为稚阴稚阳之体,形体娇嫩,腠理疏松,且肺常不足,卫表不固,易受外邪侵袭。肺为娇脏,位于上焦,首先受之。目前季节以寒邪为主,但小儿阳常有余,阴常不足,感邪后很快化热,故目前以热为主。热邪犯肺则使肺失宣肃,故见咳嗽。咽喉为肺胃之门户,热邪结聚于此,故见咽赤。舌质红,舌苔白厚,指纹浮紫均为风热之象。四诊合参,当属中医咳嗽范畴,本病病位在肺,证属风热犯肺,其病机为肺失宣肃,肺气上逆。预后良好。
西医诊断依据:
1. (略)
2. (略)
3. (略)
4.辅助检查:相关辅助检查已开出,待回报。
中医鉴别诊断:
1. 本病可与哮病相鉴别:哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症,多数无发热症状,常反复发作,多有过敏史,双肺听诊以哮鸣音为主。追问患儿家长,本次为患儿第二次发病,且患儿肺部听诊以湿啰音为主,故可排除。
2. 本病可与顿咳相鉴别:顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主,日轻夜重,进行性加重,咳毕有鸡鸣样回声,甚则呕吐痰涎,病程较长,有传染性,可引起流行。本病可排除。
西医鉴别诊断:
1.本病可与支气管异物相鉴别:吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿,继发感染则类似肺炎或合并肺炎。但根据异物吸入史,突然出现呛咳以及胸片可鉴别。本例患儿不支持。
2.本病可与肺结核相鉴别:婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促,但肺部体征阴性。一般有结核接触史,结核菌素试验阳性,血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。本例患儿可排除。
初步诊断:
中医诊断:咳嗽
风热犯肺
西医诊断:急性支气管炎
诊疗计划:
1. 儿科常规护理,I级护理。
2. 陪护一人,防跌伤、防坠床,清淡饮食。
3. 完善相关检查(血、尿、便常规,胸片)以明确诊断。
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