综述

联合用药和个体化治疗。

３．２

常用降压药物

基本的降压药物有五类：钙通道阻

滞剂（ＣＣＢ）、血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ＡＲＢ）、利尿剂和β受体阻滞剂。此外，α受体阻滞剂及其他种类降压药有时亦可应用于特殊或难治性高血压人群。

３．２．１

钙通道阻滞剂（ＣＣＢ）该类药物阻断血管平滑肌

细胞膜上的钙离子通道，扩张血管降低血压，可以与其他４类药物联合应用，主要适用于单纯收缩期高血压、伴稳定型心绞痛及周围血管病的高血压患者。其主要缺点是反射性交感神经活性增强引起的头痛面红、心搏增快、脚踝水肿等。二氢吡啶类ＣＣＢ没有绝对禁忌证，但心力衰竭患者应慎用。急性冠状动脉综合征患者不推荐使用短效硝苯地平。

３．２．２

血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）作用机制是抑

制周围和组织的ＡＣＥ，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。在ＪＮＣ－７中，ＡＣＥＩ是惟一拥有全部６个强适应证（心力衰竭、心肌梗死、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防中风复发）的一线抗高血压药物。最常见不良反应有刺激性干咳和血管性水肿，长期应用可升高血钾，双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女禁用。

３．２．３

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ＡＲＢ）降压作用主要

通过阻断血管紧张素Ⅱ的ｌ型受体实现，常用的有缬沙坦、替米沙坦等。其降压作用起效缓慢，但持久而平稳，主要用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动、糖尿病肾病、冠状动脉性疾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿的患者，及不能耐受ＡＣＥＩ副作用的患者。不良反应较ＡＣＥＩ少见，禁忌证同ＡＣＥＩ。

３．２．４

利尿剂

通过排钠利尿、降低高血容量负荷来降低

血压，主要有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。在我国，用于治疗高血压的主要是氢氯噻嗪和吲哒帕胺，适用于老年高血压、盐敏感性高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭的高血压患者。不良反应主要有低钾血症，痛风患者禁用。保钾利尿剂如阿米洛利、螺内酯等有时也可用于控制血压。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。

３．２．５

β受体阻滞剂

主要通过抑制交感神经活性、降

低心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用，主要有阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。β受体阻滞剂适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病患者禁用。

３．２．６

α受体阻滞剂

能选择性地与α受体结合，竞争

性阻滞神经递质与α受体结合，从而起到降压作用。不作为一般高血压治疗的首选药，适用于高血压伴前列腺增生、血管痉挛性疾病以及嗜铬细胞瘤的患者，也用于难治性高血压患者的治疗。有体位性低血压、心悸、乏力等不良反应，静脉注射过快可引起心动过速、心律失常，诱发或加剧心绞痛。肾功能不全、急性冠脉综合征、胃溃疡者慎用。

３．３

联合用药

联合用药的适应证：２级及以上高血压、

高于目标血压２０／１０ｍｍＨｇ和（或）伴有多种危险因素、靶器官

基层医学论坛２０１４年１２月第１８卷第３５期

损害的高危人群，一般初始治疗即需要联合应用２种小剂量降压药物，如仍不能很好地控制血压，可加量或加药。

《中国高血压防治指南２０１０》主要推荐的联合用药方案为：①ＡＣＥＩ或ＡＲＢ＋噻嗪类利尿剂；②二氢吡啶类ＣＣＢ＋ＡＣＥＩ或ＡＲＢ；③ＣＣＢ＋噻嗪类利尿剂；④二氢吡啶类ＣＣＢ＋β受体阻滞剂。

３．４

新型降压药

近年来新的降压药不断涌现，主要有

（ｅｐｌｅｒｅｎｏｎｅ）、直接高选择性醛固酮受体抑制剂———依普利酮—阿利吉仑肾素抑制剂——（Ａｌｉｓｋｉｒｅｎ）等。

依普利酮（Ｅｐｌｅｒｅｎｏｎｅ）作为第一个选择性醛固酮受体拮抗剂，可选择性作用于醛固酮受体，能有效降低收缩压和舒张压。对雄性激素和孕酮受体的亲和力比螺内酯小５００倍，激素相关其次，依普利酮还可逆性不良反应发生率较螺内酯明显降低［１］。

转左室肥厚，改善２型糖尿病患者的微量蛋白尿，预防高血压引起的靶器官损害。另外，依普利酮降压作用不依赖于肾素水平，对低肾素型高血压患者靶器官保护作用更强。主要不良反应为高钾血症、男性乳房女性化、乳房疼痛。使用依普利酮２００ｍｇ／ｄ，高钾血症的发生率为３３％，随访２４个月发现，男性乳房女性化、乳房疼痛的发生率为１０％。大剂量（４００ｍｇ／ｄ）应用时，血脂和肌酐轻度升高，有０．６６％的患者血清转氨酶升高。

阿利吉仑（Ａｌｉｓｋｉｒｅｎ）是第一个非肽类可口服的强效直接肾素抑制剂，作用于肾素－血管紧张素－醛同酮系统（ＲＡＡＳ）的）极长，耐受性可与安慰起始步骤达到降压目的，其半衰期（T1／２剂相媲美［２］，与其他药物间几乎无有害相互作用。阿利吉仑单用降压疗效确切，与其他一线降压药相似，甚至更优；联合用药可提高其降压疗效。对于特殊高血压人群如合并糖尿病、肥胖或是老年高血压患者，阿利吉仑也表现出极好的疗效和耐受性。阿利吉仑对靶器官可起到明显的保护作用，能逆转心力衰竭患者的心室重塑，延缓高血压引起的肾脏损害［３］。其不良反应很少，常见的有乏力、腹泻、头痛、血管性水肿。长期临床使用效果还需进一步研究。

３．５

高血压的介入治疗

肾交感神经射频消融术是最近

兴起的一项治疗顽固性高血压的新技术。由于交感神经与高血压密切相关，因此早在２０世纪４０年代就曾尝试通过去除交感神经来控制血压。１９４１年Ｇｒｉｍｓｏｎ等率先通过切除胸椎及大部分腰椎交感神经节的方法治疗高血压，发现可以使７６．３％的患者血压得以有效控制。但由于严重的手术并发症，此方法在２０世纪７０年代逐渐退出了历史舞台。随着心血管介入技术的发展，经导管去交感神经射频消融术成为可能，２００９年Ｋｒｕｍ等［４］报道了经皮导管肾交感神经射频消融术治疗顽固性高血压的临床应用。其有效性和安全性在实验中和临床中逐步得到了验证。

北京协和医学院阜外心血管病医院心内科蒋雄京等发表通过对８例难治性高血压患者用肾动脉射频消融专用论文［５］，

导管实施射频消融肾交感神经术，其中男６例，女２例，并于术后１，３个月进行随访，观察血压、用药水平、肾功能变化以及并发症的发生情况。研究通过导管射频消融肾交感神经治疗顽固性高血压的近期疗效及安全性。指出，通过导管射频消融肾交

4853