工伤死亡赔偿协议书Microsoft Word 文档

工伤死亡赔偿协议书

甲方:___________________身份证号码:___________________

委托代理人:___________________

乙方:___________________系受害人之___________________身份证号码:___________________

丙方:___________________身份证号码:___________________

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理 死亡的相关善后事宜。居民身份证号码:___________________

于_____________年_____________月_____________日意外受伤,经抢救无效死亡。 于_____________年_____________月_____________日生,供养亲属情况:

父亲:_____________年龄_____________ 职业_____________住址

_____________

母亲: _____________年龄 _____________ 职业_____________ 住址_____________

妻子:_____________年龄 _____________ 职业_____________ 住址_____________

子女:_____________年龄 _____________ 职业_____________ 住址_____________

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