致中铁五局连霍高速公路洛阳至三门峡（豫陕界）段改扩建工程项目部
组，身份证号413027195406124719 为我的代理人，该代理人有权在贵项目部 领取物资 。 该代理人在填写 项目名称 建设中与贵项目部所实施的一切行为及由此产生的法律后果，本人及授权本人的委托人均予以认可。代理期限至委托事项完成时止。
委托人： （盖章）
代理人（被转托人）： （签名）
2011年3月20日
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