下针吸2次及CT引导穿刺1次,病理检查均为阴性,故行右腹股沟肿物手术切除,肿物远心端直径为3cm的肿大淋巴结,包膜完整,近心端包块直径约8cm,边界不清,前者病理报告为B淋巴细胞为主的弥漫性混合细胞型淋巴瘤,近心端包块为炎性肉芽肿,其他部位未查及肿大淋巴结,骨髓穿刺阴性,术后下肢肿胀消退明显。

1.2.2 首发表现为淋巴水肿的转移癌6例 病例1,男,36岁,左下肢淋巴水肿,病例2,男,43岁,右下肢淋巴水肿,两者均表现为急性进行性重症淋巴水肿,皮肤呈明显充血性改变,B超探及腹股沟淋巴结肿大,行淋巴结活检,病理证实为腹股沟淋巴结印戒细胞癌,1例经查来源于胃,另1例未发现原发灶。病例3,女,40岁,病例4,女,53岁,均行腋窝淋巴结穿刺活检,诊断为乳腺癌早发腋淋巴结转移致右上肢淋巴水肿。病例5,男,72岁,左下肢淋巴水肿,B超检查发现左腹股沟淋巴结增大,穿刺活检病理证实为转移腺癌,经查为前列腺癌转移所致。病例6,男,68岁,系肺癌术后14个月出现右下肢淋巴水肿,经B超检查发现右腹股沟淋巴结肿大,穿刺活检病理证实为转移腺癌。

1.2.3 慢性淋巴水肿继发淋巴管肉瘤2例 病例1,女,55岁,右下肢乳糜返流性淋巴水肿局部切除术后10年余,加重1年。查体:右大腿前内侧及阴唇皮肤褐色橡皮样增厚,活检为淋巴管肉瘤。病例2,女,40岁,原发左下肢淋巴水肿25年,加重2个月,左下肢极度肿胀以致无法行走。查体:左下肢最大周径115cm,较右侧增粗62.5cm,皮肤重度疣状增生,左腹股沟至左上腹巨大肿物;CT检查腹部肿瘤为26cm@18cm@14cm大,并侵犯骨盆;穿刺活检证实为淋巴管肉瘤。

1.2.4 恶性肿瘤手术放疗后再发区域淋巴结癌转移加重淋巴水肿8例 膀胱移行上皮癌、卵巢癌、阴唇湿疹样癌各1例,均经B超检查发现腹股沟肿物,并经穿刺活检病理证实。乳腺癌术后腋窝锁骨下淋巴结转移致上肢淋巴水肿5例,其中3例伴上肢静脉回流障碍,2例有臂丛神经损害;3例B超检查发现腋窝锁骨下结节,穿刺活检病理证实为转移癌,其中1例CT检查发现肺转移结节,1例CT检查发现胸壁转移,1例无远处转移;另2例经查无任何复发转移表现,行探查手术证实腋窝锁骨下淋巴结转移。1.3 治疗

2例淋巴系统原发恶性肿瘤患者行局部切除术;2例乳腺癌早发腋淋巴结转移患者行乳腺癌根治术;1例胃癌腹股沟淋巴结转移癌致右下肢淋巴水肿患者行根治性胃大部切除术;1例前列腺癌患者行睾丸切除术;1例乳腺癌术后伴臂丛神经损害患者行腋窝锁骨下探查术证实转移,予局部切除+臂丛神经松解+大网膜移植术;1例乳腺癌术后伴肢体青紫、凹陷性水肿患者,静脉顺行造影发现腋静脉长达12cm不显影,行腋窝锁骨下区探查术,发现腋静脉瘢痕压迫闭塞,切取至第8块瘢痕样组织冰冻检查证实为局部转移癌,局部瘢痕予以切除,用自体大隐静脉行腋静脉-锁骨下静脉搭桥术+远端动静脉造瘘术,术后6个月结扎人工动静脉瘘。

1例行显微淋巴管静脉吻合术,均嘱患者抬高患肢,16例患者予弹力绷带、弹力袜或弹力袖套治疗,16例患者在相关专业行放、化疗或内分泌治疗。2 讨论

恶性肿瘤引发或加重肢体淋巴水肿临床少见,国内文献未见类似报道。肢体淋巴水肿病因更多提及肿瘤手术放疗后容易引起淋巴水肿[1],治疗上用显微淋巴管静脉吻合术[2]或保守治疗方法。本组资料中,恶性肿瘤引发或加重肢体淋巴水肿占肢体淋巴水肿住院患者的5.4%(18/332),临床表现为淋巴水肿而无恶性肿瘤史者超过半数(55.6%),继发性淋巴结转移癌更多见,占77.8%(14/18)。

笔者认为以下临床特点有助于诊断:¹短期内出现肢体重度肿胀或肿胀明显加重者,并常表现为从腹股沟或腋窝向远端发展的全肢体淋巴水肿。º发病年龄:本组18例均发生在36岁以上,故对原发性淋巴水肿迟发型的诊断应尤为慎重。»半数有恶性肿瘤病史。¼查体要注意腹股沟区或腋窝的检查,但淋巴结转移癌多因局部肿胀而无法准确判断,肢体的静脉回流障碍或神经压迫表现尤应引起注意,可作为高度可疑病例的间接证据。½腹股沟或腋下常规用高频B超进行检查具有较高的检出率;淋巴管造影表现为集合淋巴管迂曲扩张和回流受阻改变支持继发性淋巴水肿的诊断,提示恶性肿瘤的可能;CT、静脉造影等有辅助诊断作用。¾发现的肿物或淋巴结,首先穿刺活检,如为阴性或淋巴结较小,手术切除并作病理学检查以明确诊断十分必要。本组最小病理标本来自阴唇湿疹样癌患者,B超发现其左腹股沟淋巴结仅0.6cm大,故在B超定位下行手术切除,病理检查确诊为转移癌。因此,笔者认为淋巴水肿的严重程度并不与肿物或淋巴结转移癌的大小呈正相关,而更可能与其淋巴管发育和代偿功能不全有关。¿乳腺癌手术放疗后加重的淋巴水肿,病因诊断有时十分困难,CT也不能发现可疑肿物或结节[3],若同时伴有静脉回流障碍或神经压迫表现,可行腋窝锁骨下区探查术,在获得必要的外科治疗的同时,为患者进一步放、化疗提供依据。À少数良性淋巴结病变引发的淋巴水肿,其临床表现与恶性肿瘤相似,只有通过活检才能获得明确诊断。

在治疗上除积极治疗原发病外,显微淋巴静脉吻合术因可能引起肿瘤转移,其能否作为肿瘤引发或加重的淋巴水肿的常规术式有待进一步探讨,对于重症淋巴水肿保守治疗无效、患者十分痛苦,或有淋巴瘘的患者,笔者认为远端肢体的淋巴管静脉吻合术是行之有效的。

参 考 文 献

1 刘执玉主编.淋巴学[M].第1版.北京:中国医药科技出版社,

1996B241~242

2 陈振光.淋巴管静脉吻合术治疗乳癌根治术后上肢淋巴水肿的几点

体会[J].显微医学杂志,1985;8(2)B78

3 HoangP,FordDJ,BurkeFD.Postmastectomypainafterbrachial

plexuspalsy:metastasisorradiationneuritis?[J].JHandSurg,1986;11(3)B441

(2001-05-19收稿,2002-02-05第二次修回)

()