外伤调查笔录
合作医疗 外伤 调查笔录
外伤病人调查笔录
调查事由：
调查时间： 年 月 日 时 分
调查地点：
调查人： 记录人：
被调查人1：姓名 年龄 住址： 联系电话：
问：请你对其受伤经过情况作祥细的介绍：(包括受伤时间、受伤地点、受伤经过）
答： 问：上述情况是否属实？你愿对你所说的证词承担相应责任并签字印章吗？
答： 被调查人签字并加按手印：
被调查人2：姓名 年龄 住址： 联系电话：
问：请你对其受伤经过情况作祥细的介绍：(包括受伤时间、受伤地点、受伤经过）
答：
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