和的风格是地方

姓名

病区 床号 ID号 病案号

入 院 记 录

姓 名

性 别

年 龄

婚 否

民 族

职 别 ****** 男性 **岁 已婚 汉族 地方 籍 贯 单 位 入院日期 0000-00-00 4：00 病史采取日期 0000-00-00 4：10 病史记录日期 0000-00-00 10：00 病史陈述者 患者本人

主 诉： 左下胸部不适4天，加重4小时

现病史：该患者缘于4天前无明显原因出现左下胸部不适，无咳嗽、咳痰，无畏冷发热。未引起注意，未行任何治疗。4小时前因进食凉菜后再次出现左下胸部不适，无腹泻及恶心、呕吐。未引起重视，自服行军散症状无缓解。就诊当地卫生所予口服药物及肌注液体（具体欠详）左胸部不适无明显好转且出现畏冷，肢体冰冷，为进一治疗急诊我院门诊查心电图示各导联T波倒致，测血压169/100mmHg，予口服硝酸甘油及心痛定等药后复查心电图示部分导联T波直立，V3-V5仍有T波倒致。查血常规示白细胞高及中性高，心肌酶谱示谷草转氨酶及乳酸脱氢酶高。为进一步治疗急诊我院收入我科。发病以来，精神差，睡眠欠佳。大小便正常。

过去史：平素体健，否定肝炎、伤寒、菌痢、肺炎等传染疾病。否认手术外伤史及食物药物过敏史。预防接种史欠详。

个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区及疫水接触史。有抽烟，无嗜酒等不良习惯。中专毕业，从事小学教育。

家族史：否认家族遗传病史及类似病史。

体格检查：体温38.4℃，脉搏102 次／分，呼吸25次／分，血压140/90mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹及皮下结节。颈部、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无红肿及脓性分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛；口唇红润，口腔粘膜无破溃，牙龈无红肿、溢脓，伸舌居中，咽部充血，扁桃腺无肿大，喉发音正常。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。桶状胸，双侧呼吸运动对称，语颤对称，叩诊呈过清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，左下肺呼吸音较低。左下肺叩痛。******医院病历

第 1 页