眼科用ICG造影,知情同意书

xxx 医院眼科 吲哚菁绿血管造影检查知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 眼底疾病包括多种眼底病，其中包括脉络膜疾患如脉络膜炎症、肿瘤和老年性黄斑变性等变性病。上述疾 病均可引起患者视力下降、视物变形等。延误诊治可造成严重视力损害。脉络膜肿瘤更需早期诊断及治疗。 医生已告知我患眼底疾病，需要进行吲哚菁绿血管造影检查。 吲哚菁绿血管造影检查是诊断眼底疾病，特别是对多种脉络膜疾病进行诊断、鉴别诊断以及观察病变变化 和评估疗效的重要检查方法之一。尤其对老年黄斑变性的诊断、脉络膜肿瘤的鉴别诊断和眼底出血原因的 确定具有独特的价值。方法是将造影剂吲哚菁绿经静脉注入受检者，并进行眼底照相，动态观察造影全过 程眼底病变的图像，并记录。 吲哚菁绿是一种水溶性染料，静脉注入体内后，大部分药物经肝脏以游离形式由胆汁排出。染料在血液中 半衰期较短，仅 3-4 分钟。多数患者对造影剂吲哚菁绿有较好的耐受性。 手术潜在风险和对策 以下吲哚菁绿血管造影检查的注意事项和可能发生的风险和不良反应，有些不常见的风险可能没有在此列 出。 1.我理解任何检查都存在风险。 2.我理解任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此检查存在以下风险和局限性： 性别 年龄 病历号

1)、心肝肾疾病患者慎用；心肝肾功能不良的患者忌用。 2)、高血压病患者需高血压治疗控制后，再进行本检查。孕妇慎用。 3)、对吲哚菁绿过敏者禁用。因吲哚菁绿染料中含碘，故对碘过敏的患者禁忌。过敏性体质者及哮喘病患 者慎用或不用。 4)、一般患者注射造影剂后无明显不适反应。 5)、常见的不良反应是较轻的恶心、呕吐和荨麻疹等。 6)、有时出现严重不良反应可能发生呼吸困难、喉头水肿、低血压和休克等。其他十分罕见的风险未在此 列出。 7)、其他：除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需提请患者及家属特别注意的其他事 项，如： 4. 我理解如果我患有高血压/心脏病/糖尿病/肝肾功能不全/静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险 可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 出现轻度不良反应恶心、呕吐常可自行缓解。出现荨麻疹可应用抗过敏药物。出现上述严重不良反应需立 即进行急救处理 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施 患者知情选择 医生已经告知我进行吲哚菁绿血管造影检查的诊治作用、检查的注意事项、检查方法，和进行这项检查

可 能发生的一定风险、不良反应，以及处理方法。我已知情，我同意接受吲哚菁绿血管造影检查。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 患者签名 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：

医生陈述：我已告知患者进行吲哚菁绿血管造影检查对患者的诊疗作用、检查的注意事项、检查方法和这 一检查有可能发生的不良反应及风险。 医生签名 签名日期