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．内科论坛

２００９美国《成人心力衰竭诊疗指南更新》解读

吴学思

心力衰竭（心衰）是各种心血管疾病发展的最后阶段，随着对心血管疾病治疗方法的进展和人口

寿命的延长，心衰的发生率逐年增加。在美国心衰

已经成为６５岁以上人群住院的首要原因，也是心血

管疾病医疗费用的主要支出部分，因而成为重要的公共卫生问题。２００９年３月美国心脏病学会及美国心脏学会（ＡＣＣ／ＡＨＡ）联合国际心肺移植协会共

同出版了２００９心衰诊疗指南更新。对２００５年版的

诊疗建议进行了适当的调整，主要包括以下几个

方面。

一、指南新增“住院心衰患者处理”

新指南以较大篇幅新增住院心衰患者章节，尽管英国心脏协会及美国心衰协会已经出版了急性失代偿心衰患者的处理指南，而ＡＣＣ／ＡＨＡ指南之前从未详尽阐述这一问题。更新的指南首次规范了急

性心衰住院患者处理，对包括心衰的诊断，如何明

确心衰的原因和诱因，院内药物及器械的规范应用，如何帮助患者成功过渡到回家治疗及其出院注意事项等事宜都作了详尽的阐述。

治疗方面强调对于急性冠状动脉综合征（ＡＣＳ）

诱发的心衰住院患者应迅速行心电图及肌钙蛋白测

定并给予治疗，并评价患者的整体情况及预后。指出应明确具体每一位患者促使心衰急性发作的诱

因，如ＡＣＳ或冠状动脉缺血、严重的高血压、房性或室性心律失常、感染、肺栓塞、肾衰竭或药物及饮食不当等，因为这是指导治疗的关键。

强调了静脉利尿剂对明显液体潴留心衰患者的

重要性，并重申早期应用、充分治疗以缓解患者充血症状。对低血压伴灌注不足及心脏充盈压明显升高的患者，建议应用正性肌力药及血管扩张剂；对射血分数降低表现为心衰症状加重需住院的心衰患者，除非有血流动力学不稳定或禁忌证，建议原来使用的药物特别是血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）／血管紧张素受体拮抗剂（ＡＲＢ）及Ｂ受体阻滞剂应继

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８—１４２６．２００９．１０．００６

作者单位：１０００２９首都医科大学附属北京安贞医院心内科

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万方数据

续使用。

对于射血分数降低的住院心衰患者，如果之前从未使用过能够改善预后的口服药物，建议在出院前症状稳定时开始使用ＡＣＥＩ、ＡＲＢ及Ｂ受体阻滞

剂。

出院时对所有因心衰住院的患者及其陪护人员给予书面的出院建议，特别指出下述以人为本的６方面内容：（１）饮食；（２）出院带药的正确服用，应特别强调药物的依从性及服药的持续性；（３）ＡＣＥＩ／

ＡＲＢ及ｐ受体阻滞剂应增量至推荐剂量；（４）运动

水平；（５）定期随访；（６）监测每天的体重以及如果心衰症状加重如何去做。

二、继续重申药物治疗是心衰治疗的基石指南再次强调了ＡＣＥＩ是慢性心衰（不论有无

症状）治疗的基石，当ＡＣＥＩ不能耐受时，可使用ＡＲＢ。对症状性心衰、左室射血分数（ＬＶＥＦ）降低且目前有液体潴留时，建议首先使用利尿剂。所有症

状稳定的心衰和ＬＶＥＦ降低的患者建议使用Ｂ受体阻滞剂（比索洛尔、缓释美托洛尔、卡维地洛），除非

有禁忌证，并强调没有证据显示钙离子拮抗剂对心

衰有益。另外，指南将“非裔美国人、中重度心衰患

者在最佳ＡＣＥＩ、Ｂ受体阻滞剂及利尿剂治疗的基础上，可考虑联合应用肼苯哒嗪和硝酸盐改善症状”

新增为Ｉ类指征，证据级别为Ｂ。

三、扩大了Ｂ型利钠肽（ＢＮＰ）的作用

ＢＮＰ的作用进一步得到了重视，新版指南除了

将“临床心衰诊断尚未确定的患者，测定ＢＮＰ及Ｎ端利钠肽（ＮＴ．ｐｒｏＢＮＰ）进一步评价是否为心衰”列

为ＩＩａ类指征外，进一步指出除了应用纽约心功能

分级（ＮＹＨＡ）。“ＢＮＰ及ＮＴ—ｐｒｏＢＮＰ也可用于危险分层”。

四、埋藏式心律转复除颤器（ＩＣＤ）及心脏再同

步治疗（ＣＲＴ）指南进行了调整

有关ＩＣＤ及ＣＲＴ，指南的调整与ＡＣＣ／ＡＨＡ、心

律学会器械治疗指南相一致。特别提出的是ＩＣＤ

的适应证有所放宽，ＬＶＥＦ由旧指南的≤３０％调整至≤３５％，希望能更好地利用这一技术预防心脏性猝死事件。同时指南还进行了简化，将两条有关非