糖尿病病例书写规范

疑难病例讨论书写规范示例

地 点：内分泌科医生办公室

参加人员：项坤三、吴松华主任医师、李善芳、包玉倩、喻明副主任医师、李青、吴建蓉主

治医师、陈蕾、孙忻艺住院医师等

讨论时间：2000—04—04 14：00～16：30

讨论内容：

1． 住院医师汇报病史：患者，男性，45岁。本次因“发作性晨起双下肢发冷伴心悸、乏力、出汗2月”入院。患者入院前2月起，多于凌晨4时左右出现不明原因的双下肢发冷，自觉皮温低，似伴心悸乏力，取暖约1小时后，上述症状可缓解，但自觉头面部少许出汗。每周有类似发作5次左右。曾多次就诊于外院，3次不同的时间测得血压升高，SBP 140mmHg，DBP 90～100mmHg。查空腹血糖4.7mmol/L，腹部B超示：脂肪肝；腹部CT：脂肪肝，双侧肾上腺大小及形态大致正常。为进一步诊治收治入院。入院后查体：（卧位）BP125/85mmHg，（立位）BP120/80mmHg，无特殊阳性体征。入院后一般情况：患者多于凌晨3～6AM出现头胀，自觉心跳，口苦伴双下肢酸胀或发热，大约2小时后多能缓解。发作时体温波动于36℃到37℃，血压在120/70～130/90mmHg，HR64～72次/分，血糖4.5～5.2mmol/L。血常规正常。131I-MIBG闪烁扫描：（全身）及肾上腺区域无嗜铬细胞瘤征象。肾动脉多普勒超声：正常。眼底检查：眼底动脉硬化2度。24h尿钾：19.80mmol/L，血钾4.2mmol/L，正常；血沉2mm/h，甲状腺功能正常。空腹血糖5.05～5.16mmol/L，餐后2h或糖负荷后2h血糖8.09～8.12mmol/L。查SGPT 73～89n/l，乙肝二对半：HbeAb(+)，HBc-Ab(+)；冷水加压试验：阴性。此外，已检测血肾素－血管紧张素－醛固酮、血ACTH、血皮质醇、血儿茶酚胺、4h尿儿茶酚胺、VMA、游离皮质醇，报告尚未出。本次讨论目的：明确高血压的病因诊断。

2． 包玉倩副主任医师：该患者系中年男性。其病情特点是：近2月反复于凌晨较为固定的时间发作下肢冷、热，头胀、心悸、乏力、出汗。曾在某家医院门诊，3次测得血压升高，140/90～100mmHg。此外近期感腹胀。体检无阳性体征。该患者入院后，多次FBG正常，餐后（或糖负荷后）2h血糖8.09～8.12mmol/L，故“糖耐量异常”诊断成立。入院后检查发现：谷丙转氨酶升高：73～89n/l，肝炎病毒抗体检查，抗HBc-Ab(+)，腹部超声提示脂肪肝，故考虑存在“肝损”。本次讨论重点是高血压病因分析。在高血压病因中，95％是原发性高血压，须排除继发性因素后方能诊断。5％是继发性高血压，主