非常深刻全面且内涵丰富

The Lancet Chinese Edition

专题研讨·Seminar

胰腺癌

Pancreatic cancer

Audrey Vincent, Joseph Herman, Rich Schulick, Ralph H Hruban, Michael Goggins

流行病学

在美国，胰腺癌位列癌症致死原因的第4位；全球每年有约22.7万人死于胰腺癌[1]

。这种恶性疾病的危险因素包括：吸烟、慢性胰腺炎家族病史[2]

、年龄增长、男性、糖尿病、肥胖、非O型血型

[3-4]

、职业性暴

露（如含氯碳氢化合物溶剂和镍）[5]

、非裔美国人、高脂饮食、以肉食为主而少摄入蔬菜及叶酸，以及可能幽门螺杆菌感染和牙周病[1]。初步研究结果发现二甲双胍能预防胰腺癌的发生[6]

。咖啡摄入并未被认为是该疾病的危险因素。虽然导致胰腺癌的原因具有复杂多样性，吸烟和家族史仍占主导地位。大约20%的胰腺肿瘤由吸烟引起，而且吸烟者的肿瘤较之非吸烟者的更可能带有基因突变[7]

。

胰腺癌的家族史是一项重要危险因素[1]；约7%～10%的患者有家族史[8]。在大多数研究中，家族性胰腺癌被定义为家族中有一对直系亲属被确诊患有胰腺癌。对此类家族进行前瞻性分析显示，家族性胰

腺癌患者的一级亲属罹患胰腺肿瘤的风险高出普通人

群9倍[2]。当家系中有3位或更多的一级亲属患有胰腺癌时风险上升至32倍以上。此外，有证据表明散发性胰腺癌患者的一级亲属罹患此病的风险轻度高于普通人群[9]。对于家族性胰腺癌，与没有年轻发病患者的家系相比，有年轻发病患者（年龄<50岁）的家系风险更高[9]。较之那些散发性胰腺癌病例，家族性胰腺癌患者癌前病变更多[10]，发生胰腺外癌症的风险也更大[11]。

框表1描述了已知构成胰腺癌遗传基础的基因。一旦某个体的癌症易感基因被确定，家族成员可接受基因检测，如果合适，还能进行癌症筛查和药物预防。然而，胰腺癌患者的种系基因检测可能未得到充分利用，很大程度上是因为从家族遗传病史中识别家族性癌症综合征非常困难。许多临床医生没有记录完整的家族肿瘤病史[26]。通常情况下，拥有突变型易感基因的胰腺癌家系并不表现为胰腺癌的高发。出于这个原因，以及由于胰腺癌的许多遗传易感性仍不能解释，尚未建立指导胰腺癌遗传易感性基因检测的共识

指南。对于犹太裔患者、具有明显乳腺癌家族史的患者或有多位一级亲属罹患胰腺癌的个体，在适当的遗传咨询后应考虑进行BRCA2基因检测；如有家族性非典型多痣黑色素瘤病史则需检测CDKN2A基因（框表1）。即使不进行基因检测，获得详细的家族癌症病史可用于预测临床风险，已有研究评价孟德尔遗传风险预测方案用于有家族性胰腺癌的个体的预测价值[27]。

病理生理学

胰腺导管腺癌由非浸润性癌前病变发展而来，最典型的为胰腺上皮内瘤变（图1，框表2），发展过程中获得克隆选择的遗传及表观遗传的改变（图2）。胰腺癌也可起源于导管内乳头状黏液性肿瘤（图3）或黏液性囊性肿瘤（框表2）。

对24例胰腺导管腺癌的外显子进行基因测序，更充分地显示胰腺癌中的基因突变[40]。在浸润性胰腺导管腺癌中最常见的基因异常包括：原癌基因KRAS的

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