1 医疗机构呼吸道传染病（人感染禽流感）防控工作专项监督检查表

机构名称： 法定代表人：

地址： 床位数：

联系人： 联系电话：

机构分类：1.三级医院□ 二级医院□ 一级医院□ 其它 （请注明）

2.综合医院□ 专科医院□ 其它□ （请注明）

一、组织机构及制度

（1）建立传染病防治工作领导小组（是□ 否□）

（2）制定传染病防治相关规章制度（是□ 否□）

（3）制定人感染禽流感等重大传染病应急防治预案（是□ 否□）

二、疫情报告

（1）制订传染病疫情报告制度（是□ 否□），并及时更新（是□ 否□）

（2）负责传染病疫情报告的科室是 ，专人负责网络报病（是□ 否□），负责疫情报告的科室有传染病报告登记薄（是□ 否□）

（3）建立传染病网络直报系统（是□ 否□），运转正常（是□ 否□）

（4）诊治人感染禽流感等呼吸道传染病相关科室（检查发热门诊、儿科、内科）均有门诊日志（是□ 否□），登记项目均齐全（是□ 否□），若不齐全，请注明科室与缺少项目

（5）抽查一个诊治人感染禽流感等呼吸道传染病相关科室（ ）最近的门诊日志，发现诊断为流感的 例，报告当地疾控中心 例，漏报 例，迟报 例

三、院感控制

（1）建立医院感染管理的规章制度和工作规范（有□ 无□）。

（2）建立独立的医院感染管理机构（是□ 否□），如没有建立，有指定分管医院感染管理工作的