用卫生经济学的知识设置卫生夫妇需求的问卷调查

6. 你就诊的医疗机构为 □

1）社区卫生服务中心 2）市二级医院 3）市三级医院 4）省级医院及以上 99）不详

7. 是否有因不适而住院的情况 □

1）住院 2）未住院（若选2），则跳到第12题） 99）不详

8. 您住院的天数 □

1）<30天 2）1-3个月 3）3-6个月 4）6-9个月

5）9个月以上 99）不详

9. 您住院的费用（以人民币计算） □

1）<1000元 2）1000-2000元 3）2000-3000元 4）3000-4000元

5）4000及以上 99）记不清

10. 你住院的医疗机构 □

1）市二级医院 2）市三级医院 3）省级医院及以上 99）不详

11. 你选择医疗机构的标准是（可多选） 〇

1）医疗机构离家近 2）价格便宜 3）医疗技术好 5）医疗机构服务态度好

6）设备条件好 7）医院是否有熟人 8）其他，具体为＿ 99）不详

12. 未住院的原因 □

1）病情轻，不需住院 2）经济困难，负担不起 3）没有时间

4）没有床位 5）其他，具体为＿ 99）不详

13. 您感到不适而未就医的原因 □

1）自觉病情轻 2）经济困难，负担不起 3）没有时间 4）交通不便 5）其他

第三部分 健康保险及卫生服务

1. 你现在所参加的医保形式是 □

1）城镇职工医疗保险 2）商业保险 3）劳保 5）其他，具体为＿ 99）不详

2. 你最近一次由医生做健康体检距现在又多久 □

1）<1年 2）1年～ 3）2年～ 4）>5年 5）从未体检过 99）记不清

3. 你获得健康保健知识的途径 □

1）电视 2）报刊书籍 3）医护人员 4）同事朋友

5）社区宣传栏 6）其他，具体为＿ 99）不详

4. 你希望今后获得哪些医疗保健方面的服务（可多选 ） 〇

1）定期体检 2)健康教育讲座 3)社区定期为老年人组织义务活动 4）简化医保报销手续

5）社区提供家庭医疗服务 6）没有需求

第四部分 经济

1. 你过去半年的就医费用＿（以人民币计算） □

2. 你对当前卫生服务的价格 □

1）非常满意 2）满意 3）一般 4）不满意 5）非常不满意

3. 当支出医疗费用时是否会对您的家庭或个人的经济造成负担 □

1）不会 2）造成一定经济负担 3）承受不起医疗费用支出，经济负担太重

4. 当卫生服务的价格让你不能接受时，你会选择其他的相关产品吗 □

1）会 2）不会 99）不知道