中 国 公 民 普 通 护 照 申 请 表--反面

右手:□拇指 指 纹 采 集 未采集指纹原因: 指 位 左手:□拇指

□食指

□中指

□环指

□小指

□食指

□中指

□环指

□小指

复核人签名: 年 申请人签名: 年

受 理

情 况 采集人签名: 年 月 日 月 日

(申请人不满十六周岁,应由监护人签名) 意 领导 签名 或签 章

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