权威观点解读

贯彻分层理念，发挥他汀的卒中预防优势

董可辉

１０００００北京天坛医院神经内科

家建议》，应归为极高危人群。ＬＤＬ－Ｃ水平２．２８ｍｍｏｌ／Ｌ，对于一般人群而言尚在正常范围内，但对于极高危人群，则高于ＬＤＬ－Ｃ目标水平［＜２．１ｍｍｏｌ／Ｌ（８０ｍｇ／日）］。因此应给予他汀类药物

专家建议》将缺血性卒中二级预防分为三个层次（见图１）：①极高危Ⅰ：应立即启动他汀类药物治疗，使用强化降脂剂量。以阿托伐他汀（立普妥）为例，需使用２０ｍｇ／日以上剂量，使ＬＤＬ－Ｃ降至２．１ｍｍｏｌ／Ｌ，或ＬＤＬ－Ｃ降低幅度＞４０％。②极高危Ⅱ：应根据胆固醇水平使用他汀类药物。当ＬＤＬ－Ｃ＞２．１ｍｍｏｌ／Ｌ时开始使用他汀类药物，剂量和目标值与极高危Ⅰ相同。③高危：当ＬＤＬ－Ｃ水平＞２．６ｍｍｏｌ／Ｌ时开始使用他汀，使用标准降脂剂量，使ＬＤＬ－Ｃ降低３０％～４０％。以立普妥为例，给药剂量为１０～２０ｍｇ／日，ＬＤＬ－Ｃ靶目标值＜２．６ｍｍｏｌ／Ｌ。

思考二：缺血性卒中急性期患者，立即开始他汀类药物治疗是否适合？

专家建议解

读

在充分合理应用抗血小他汀类药物除降脂外，

板等药物基础上，他汀治疗越早越好。还具有抗炎、抗氧化、改善内皮功能、减少血小板聚集、促进纤溶等降脂外效应。因此，卒中急性期应尽早使用他汀类药物。

目前有关缺血性卒中后他汀类药物的用药时机，主流观点是“越早越

病历１摘要

患者，男，５９岁，在慢跑时突感左侧肢体麻木、无力，并摔倒在地。无意识障碍，无恶心、呕吐、眩晕等不适感觉。患者休息片刻后站起时再次摔倒，遂被送至医院急诊。

患者既往可疑高血压史５年，未接受正规治疗，自称平素血压１３０／８０ｍｍＨｇ。有长达４０多年的吸烟史（＞２０支／日），饮酒史＞３０年（啤酒１瓶／日）。无家族史或其他特殊情况。

急诊查体

血压１２０／７５ｍｍＨｇ，左

侧肢体肌力３级。ＣＴ示右枕叶低密度灶、右半卵圆区小而低密度灶。给予阿司匹林和依达拉奉治疗，２４小时后症状加重，肌力０级，收住院治疗。入院查体：血压１３０／８０ｍｍＨｇ，神清，左下视野缺损，其余颅神经基本正常。左侧肢体肌张力低，肌力仅０级，左偏身痛觉减退。

实验室检查

血常规、肝肾功能、

空腹血糖、糖化血红蛋白均正常。ＴＧ１．１４ｍｍｏｌ／Ｌ，ＴＣ３．７３ｍｍｏｌ／Ｌ，ＬＤＬ－Ｃ２．２８ｍｍｏｌ／Ｌ，ＨＤＬ－Ｃ１．４２ｍｍｏｌ／Ｌ。

颈部血管超声

左右颈动脉分叉

处ＩＭＴ＝０．８，内膜面毛糙，未见斑块，右颈动脉阻力高，流速偏慢。头颅ＭＲＩ和ＭＲＡ示分水岭梗死、颅内动脉狭窄。

思考一：未确诊心血管疾病和糖尿病，血脂水平“不高”者，是否有必要接受他汀治疗？

专家建议汀分层治疗。

解

读

该患者长期吸烟，诊断依据危险水平贯彻他

治疗，使该患者ＬＤＬ－Ｃ达标。

对缺血性卒中二级预防人群，应按照《他汀类药物预防缺血性卒中／ＴＩＡ专家建议》进行危险分层并区别对待，从而实现个体化治疗，这是缺血性卒中二级预防的重要原则。

缺血性卒中危险因素众多，有些是常见和可纠正的，如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟、心房颤动、不良饮食习惯、运动量不足等。不同程度的缺血性卒中发生风险决定了干预手段和强度的不同。对于每一种卒中危险因素的干预，临床医生都要根据“危险分层”选择合适的干预手段，积极控制危险因素。

对于缺血性卒中高危人群，医学教育和改善生活方式已远不足以阻止患者滑向卒中深渊，此时强化药物治疗就成为必要手段。以合理使用他汀类药物使ＬＤＬ－Ｃ达标最为关键。

在综合众多循证医学证据的基础上，《他汀类药物预防缺血性卒中／ＴＩＡ

图１临床描述

脑卒中／ＴＩＡ二级预防中他汀类药物的分层应用

危险分层

启动他汀

的ＬＤＬ－Ｃ立即启动

他汀治疗方案强化降脂

ＬＤＬ－Ｃ目标值＜２．１ｍｍｏｌ／Ｌ（８０ｍｇ／ｄｌ）

或

＞２．１ｍｍｏｌ／Ｌ（８０ｍｇ／ｄｌ）

强化降脂

降低幅度＞４０％＜２．６ｍｍｏｌ／Ｌ（１００ｍｇ／ｄｌ）

或降低幅度３０％～４０％

缺血性卒中或ＴＩＡ，属于以下

极

任一种情况：高

有动脉栓塞证据

有脑动脉粥样硬化易损斑块证据

危

（Ⅰ）

缺血性卒中或ＴＩＡ，伴以下任一危险因素：

糖尿病冠心病

代谢综合征持续吸烟

极高危

（Ⅱ）

其他缺血性卒中或ＴＩＡ

为分水岭梗死和颅内动脉狭窄，根据《他汀类药物预防缺血性卒中／ＴＩＡ专

高危

＞２．６ｍｍｏｌ／Ｌ（１００ｍｇ／ｄｌ）

标准降脂

中国社区医师２００９年第４期（第２５卷总第３７０期）

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