丰泽区身份证 :号 年度职 医工疗互活助动补助 审批金表档案 号

:代办(点系统 )申请所人单位

在请人申姓

性名 别系联话 银电行账号

年 龄 请申开人行户名 称院病住因 医医疗就机 构 附单张数据

院住间 已时助补金 额次本院住总费 用人个付总额 医疗自费助金额 住院补助总金补额 参保况

年情万 仟

月 佰 拾日至

年月 元 ) 日

院住天 数 (小写元：

补助天数已

,

元

元天医 保疗险统筹支付(或新合补农金偿 )元，其中全自或公务员费补贴部： 分小: 写写：大 万仟 佰 住院补贴 元整(小写： 拾；元补基助数： 写: 小元 元 ) 参加□关、机事业职在职工医互助活动疗□ 参企加职工业(含外工、来农民)住工院医互疗助活动 ①加参基本医疗险保 ②参；外来、农加民住院保险；工未③参加任何保)险 责期任限自 月 日至年 月年日 止，免期责0天。

基3层位 (签章)

年单 疗互医助事处 (区办工总会) 批审

月 日 医 疗互代助点 办街(办道事工处会 签章

年) 月

日

附 注： 月 年 日 日月 1申请人、需填第只行至第一行的六本情基，以况下的容不要填。 内、2第行以下内容由七区总会工医互疗助办处业事务填员写 。、3申人的请开银户行名及称号帐填写清要以便汇款。楚4 、请人应提申供的资：①医院医药费收据原料件；住②小院或出结记录原件；③院 份身证、疗互医助原件及复卡印；④件参医加者保本市在医就提的供“州泉市医 疗保险住费院清单用原件”若；跨市是就医者供提“地异就住院费用结医单”算 件原参；加农保提者供农“结算清保单原”;无件参任何医保者提加“医供疗用费总 清”单原件

年.

疗医互 助心审中批

丰泽区 年度职工医疗互助活动

补助金审批表

身份证号： 档案号:2、第七行以下内容由区总工会医疗互助办事处业务员填写。

3、申请人的开户银行名称及帐号要填写清楚以便汇款。

4、申请人应提供的资料：①医院医药费收据原件；②住院小结或出院记录原件；③身份证、医疗互助卡原件及复印件；④参加医保者在本市就医的提供“泉州市医疗保险住院费用清单”原件；若是跨市就医者提供“异地就医住院费用结算单”原件；参加农保者提供“农保结算清单”原件；无参加任何医保者提供“医疗费用总清单”原件.