用卫生经济学的知识设置卫生夫妇需求的问卷调查

城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷

编码：□□□

亲爱的朋友，您好！我是齐齐哈尔医学院卫生服务需求调查小组人员，为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。本次调查以不记名方式进行，答案无所谓对与错，请您如实回答以下的问题。真诚的感谢您的参与!祝您身体健康,事事顺利!

问卷中的选择题如没有特别说明均为单项选择，请在你认为合理的答案序号上划“√”，“□”作登记用，您不需

填写！

第一部分 社会人口文化特征

1. 您的年龄＿周岁 □

2. 您的性别 1）男 2）女 □

3. 您的民族 □

1）汉族 2）回族 3）满族 4）维吾尔族 5）其他，具体为＿ 99）不详

4. 你的婚姻况 □

1）再婚 2）离异 3）丧偶 4)分居 5）未婚 99）不详

5. 你的文化度 □

1)文盲半文盲 2）小学 3）初中 4）高中或中专 5）大专或本科

6）研究生或以上 99）不详

6. 你的职业 □

1）国家机关及事业单位人员 2）企业职工 3）商业服务人员 4）医疗卫生人员

5）教育工作者 6）交通运输人员 7）离退休人员 8）个体私营者

9）学生 10）无正式工作人员及无业人员 11）其他，具体为＿

7 .你的家庭年人均收入 □

1）<1万 2）1—2万 3）2—3万 4）3-4万 5）4万以上 99）不详

第二部分 健康状况

1. 您的家庭成员中是否有因病伤活动能力受限及丧失劳动力的情况 □

1）是 2）否 99）不详

2. 您是否有患慢性病 □

1) 患病 2）未患病（若选2），则跳到第4题） 99）不知道

3. 目前你患的慢性病为（可多选） 〇

1）风湿性关节炎 2）高血压 3)慢性支气管炎 4）冠心病

5）糖尿病 6）高血脂 7）其他，具体为＿ 99）不详

4. 近半年内您是否有感到身体不适（包括生病或受伤） □

1）是 2）否（若选2），则跳到第三部分） 99）记不清

5. 不适后您是否到医疗机构就诊 □

1）是 2）否（若选2），则跳到第13题） 99）记不清