井陉县中医院

临床输血申请单

预定输血日期： 年 月 日

受血者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科别： 床号： 临床诊断： 输血目的： 输血指征： 既往输血史： ①有口 ②无口 （选用请打√）

妇女既往妊娠及分娩史：孕 产

受血者属地： ①本市口 ②本市以外地区口 （选用请打√）

签署输血同意书： ①是口 ②否口 （未签原因）： 预定输血成分： 预定输血量： 输血性质： 常规口 紧急口 火急口 大量口 特殊口 （选用请打√）

受血者输血前实验室检测：

ABO血型： Rh： 血红蛋白：HCT：% 血小板：109/L

ALT： HbsAg：

Anti-HCV: Anti-HIV1/2：梅毒：

申请医生签字：

主治医师审核签字：

申请日期： 年 月 日 时 分

（备注：请医师逐项认真准确填写、请于输血日前送输血科/血库）